「高額療養費」とは、1ヶ月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額（自己負担額）を超えた分が、あとで払い戻される制度です。

払い戻しの場合は、自己負担が多くなってしまいます。

高額な自己負担を避けるために「限度額適用認定証」というものがあります。

「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口（※1）に提示すると、高額な自己負担をすることなく、1ヶ月(1日から月末まで)の窓口でのお支払いが、入院・外来とも自己負担限度額まで（※2）となります。

認定証の発行期日は申請月の1日となります。　

※1 保険医療機関（入院・外来別）、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
※2 保険外負担分（差額ベッド代など）や、入院時の食事負担額等は対象外となります。

※マイナ保険証をお持ちの方は限度額認定証の申請をする必要がありません。

1.資格確認書（および国民健康保険証）

(代理の方が窓口で申請される場合は窓口に来る方の運転免許証等)

自己負担限度額（月額）

※1 所得 ＝ 総所得金額等 － 基礎控除（43万円）
※2 過去12ヶ月以内に、同じ世帯での支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額です。
※3 医療費とは保険適用される診察費用の総額（10割）です。

入院した時は、診療や薬にかかる費用とは別に、食事代の一部を負担します。

残りの費用は国保が負担します。負担額については、下記をご参照ください。

　　　　　　　　（1食あたり）

限度額適用認定証を使用しても、下記のような場合、高額療養費の申請をしていただくことで、払い戻しがある場合があります。
1.一人の方が複数の医療機関等で受診した場合
2.世帯で複数の方が医療機関等で受診した場合 （福智町国保加入者に限る）
　　(合算対象となる場合は、一つの医療機関で自己負担額21,000円以上の場合)
3.4回目以降で限度額の差額が発生している場合

1.医療機関で支払った領収証　　　2.認め印

※ 診療を受けた月の翌月1日から2年を経過すると時効になり、支給されなくなりますので
　　ご注意ください。

※ 支給までには、診療月から少なくとも3ヶ月以上かかりますのでご了承ください。
　　【申請後、レセプト（医療機関から国民健康保険へ提出する診療報酬の請求書）の
　　　確定後に行われる為】

※ 高額療養費の払い戻しが該当になる場合のみ、後日通知を送付します。

(暦月ごと・個人ごと・病院ごと(外来・入院別計算)自己負担額21,000円以上を超える場合に

合算対象となります。)

高額療養費70歳未満説明書(PDFファイル:222.3KB)

※1　　医療費とは保険適用される診察費用の総額（10割）です。

※2　　過去12ヶ月以内に同じ世帯での支給が4回以上あった場合、4回目以降は限度額が変更になります。

入院した時は、診療や薬にかかる費用とは別に、食事代の一部を負担します。

残りの費用は国保が負担します。負担額については、下記をご参照ください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(1食あたり)

限度額適用認定証を使用しても、下記のような場合、高額療養費の申請をしていただくことで、払い戻しがある場合があります。

1.　一人の方が複数の医療機関等で受診した場合
2.　世帯で複数の方が医療機関等で受診した場合 （福智町国保加入者に限る）
　　(70歳以上の方と70歳未満の方が同じ国保加入世帯にいる場合、70歳未満の方の
　　自己負担額が一つの医療機関で21,000円以上の場合は合算対象になります。)
3.　4回目以降で限度額の差額が発生している場合

※ 診療を受けた月の翌月1日から2年を経過すると時効になり、支給されなくなりますのでご注意ください。
※ 支給までには、診療月から少なくとも3ヶ月以上かかりますのでご了承ください。
   　【申請後、レセプト（医療機関から国民健康保険へ提出する診療報酬の請求書）の確定後に行われる為】

 

高額療養費70歳以上説明書(PDFファイル:185KB)

高額療養費申請書様式(PDFファイル:111.2KB)